介護の職場で働かれている方で、介護記録を書くのに苦労している方もいるのではないでしょうか。介護記録は、介護の活動やケアに関する情報を文書化したもので、介護施設や病院、在宅看護など、多くの介護の現場で活用されています。
この記事では、介護記録の書き方について、上手に書くためのコツや、参考になる例文などを含めて詳しく紹介します。介護記録が苦手な方は、ぜひ参考にしてください！
介護記録とは
そもそも、介護記録とは何か、なぜ記録する必要があるのかを解説します。
介護記録は介護の質を保つための重要なツール
介護記録は先述の通り、介護や看護の現場で行われる活動やケアに関する情報を文書化したものです。
介護記録には、介護を利用される方の基本情報はもちろん、その時の健康状態、日常生活での介護の実施内容、場合によっては医療行為の実施内容、患者や利用者の状態の変化などを記録します。この記録をすることにより、介護ケアの履歴や進行状況、問題点の把握がしやすくなり、他職員や他施設との連携や、介護の継続性の向上を図ることができます。
また、介護記録は医療チームや介護スタッフ間での情報共有や、コミュニケーションを円滑にするために重要なツールです。担当者が交代する場合や、複数の関係者が関与する場合でも、介護記録があることで共通認識を持つことができ、連携が図られます。
さらに、介護記録は法的な目的や品質管理、統計データの収集などにも利用されます。重要な情報を管理したり、介護ケアが適切であることを示すために、介護記録には正確で詳細な情報を記録しなくてはなりません。ただし、介護記録は患者や利用者のプライバシーと機密性を守る必要があるため、適切なセキュリティ対策とアクセス制限が重要です。
介護記録の書き方
介護記録の書き方には、いくつかの一般的な決まりがあります。以下に、基本的な書き方のポイントをいくつかご紹介します。
日付と時間の記入
介護記録は日付と時間を明確に記入する必要があります。正確な日時があることによって、ケアの経過や変化を正確に追跡することができます。
客観的な観察
観察した事実や客観的な情報を記録しましょう。例えば、患者の食事摂取量や排泄の状態、体温や血圧の測定結果などです。主観的な評価や意見を書くのではなく、具体的なデータに基づいた情報を書くようにします。
ケアの内容
実施した介護や看護の内容を明確に記録します。例えば、入浴の援助、薬の服用、傷の処置などです。手順や方法、使用した具材や器具、実施した際の患者の反応なども追記すると良いでしょう。
患者の状態の変化
患者の状態に変化があった場合は、それを記録します。例えば、食欲の低下、異常な行動、痛みや不快感の増加などです。変化の内容やタイミング、関連する要因などを記述し、他の関係者が情報を把握できるようにします。
連絡事項や指示
他のスタッフや関係者に伝える必要がある情報や指示がある場合は、それを明記します。例えば、医師への連絡、追加のケアプランの提示、フォローアップの依頼などです。
署名と氏名
書いた介護記録には、自分の署名と氏名を記入します。これにより、誰が記録を作成したのかを明確にし、責任の所在を明示します。
以上が基本的な介護記録の書き方です。介護記録の書き方は施設や組織によって異なる場合があるので、必要に応じて、所属する施設や組織の決まりに従って書くようにしてください。また、書く内容に関しても、現場のルールや法律・規制に則って書くように注意しましょう。
書き方のコツ
介護記録を作成する際に役立つ、書き方のコツをいくつかご紹介します。
- 明確かつ具体的に記述する
観察やケアの内容を曖昧にせず、明確で具体的な言葉を使って記述しましょう。例えば、「食事を摂取した」という記録よりも、「朝食時にご飯を150g摂取した」というように具体的な量やタイミングを明記します。 - 時間や順序を意識する
ケアの実施や患者の状態の変化は、時間や順序に基づいて記録します。適切な順序で事実を伝えることで、ケアの経過やパターンを把握しやすくなります。 - 感情や評価を避ける
介護記録は客観的な情報を提供するためのものであり、主観的な感情や評価は避けるべきです。例えば、「患者は不機嫌だった」という表現よりも、「患者は口数が少なく、表情が険しい」という客観的な記述が適切です。 - 適切な専門用語を使用する
介護や看護の領域では、専門用語が使用されることがあります。正確な情報を伝えるために、適切な専門用語を使用しましょう。ただし、相手が専門外の場合には、わかりやすい表現や説明を添えると良いでしょう。 - 短文でまとめる
冗長な文章や冗長な情報を避け、必要な情報を短文でまとめましょう。要点を明確に伝えることで、他の関係者が効率的に情報を把握できます。 - 誤字や文法のチェックをする
介護記録は正確性と信頼性が求められるため、誤字や文法のミスを避けるようにしましょう。記録を読む他の人が正確に理解できるよう、文章のチェックを行いましょう。
以上のようなコツを意識しながら介護記録を作成すると、明瞭で有用な情報が提供され、ケアの品質向上や情報共有が円滑になるでしょう。
介護記録の例文
以下に、介護記録の例文をいくつか示します。
例文１
2023年6月27日、午前10時30分に入浴援助を行いました。患者は車椅子から浴槽への移乗に協力し、温水を使用してシャワーヘッドで全身を洗浄しました。洗髪も行い、患者は穏やかな表情を見せていました。
例文２
2023年6月27日、午後2時に患者の食事支援を実施しました。食事メニューにはご飯、魚の煮物、野菜サラダが含まれており、患者は食欲旺盛でした。ご飯を約200g、魚の煮物を全量、野菜サラダを半量摂取しました。
例文３
2023年6月27日、午後4時に褥瘡の処置を行いました。患者の仙骨部にあり、大きさは2cm×3cmで深さが浅い褥瘡でした。褥瘡を消毒し、不織布で保護し、圧力分散のための適切な体位を保ちました。患者は処置に対して痛みを訴えず、処置後も安定していました。
例文４
2023年6月27日、夜間シフトにおいて患者の異常行動に対応しました。患者は興奮し、部屋の中を歩き回り、不安な表情を見せていました。安定させるために、落ち着いた音楽をかけ、軽くマッサージを行いました。30分後に患者の興奮が収まり、落ち着いた状態に戻りました。
まとめ
いかがでしたでしょうか？この記事では、介護記録の書き方について、コツや例文も含めて紹介してきました。介護記録は毎日書くもので、苦手な方はコツを覚えておくだけで、スムーズに書くことができるようになるかと思います。この記事をぜひ参考にしてくださいね。
新しく職場を探したい、という方は「かいごの森」をぜひチェックしてみてください。「かいごの森」ではあなたにピッタリな介護士転職サイトを見つけることができます！